診療報酬改定関連・解説
「かかりつけ医機能の評価」の再構築について
資料では、かかりつけ医としての役割をしっかり果たしている医療機関に 報酬で評価を与える仕組みをつくるべきという方向性が挙げられています。
※これは、ただ診察回数を増やすだけではなく、患者の生活や健康を総合的に支える医療を 重視した評価にする という考え方です。
外来クリニックにおいて、今後動きがありそうなのは
・機能強化加算
・外来管理加算
・地域包括診療料・加算
・処方箋料 このあたりのようです。
かかりつけ医機能を有する医療機関に対する評価をどこに置くか？
これまで出来高扱いが多かった外来点数も、いよいよ包括的点数へ移行されるかもしれません。
在宅について（その3）より
2025.11.12の中医協総会において、来年度の診療報酬改定での新設・改定に影響がある議論内容は以下の通りです。
①24時間体制の確保に当たって、第三者によるサービスを利用する場合の連絡・往診体制の要件見直し
→時間外や夜間の対応について、しっかり患者への説明・同意を行うこと
②在宅療養指導管理材料加算の各項目の複数月算定ルールの統一
→複数月が統一されると、算定する側も見落としや誤りを防げそうで良いですね
③薬局薬剤師による訪問診療同行の評価
→助かる在宅医が増える一方で、薬剤師との訪問スケジュールの調整が必要になってくるかと思われます
④訪問看護指示書の郵送費用負担先を明確化
→もともと通知では、『訪問看護指示書は医療機関が準備し交付する』となっており、今後は医療機関が負担することになりそうです
在宅について（その2）より
2025.10.1の中医協総会において、来年度の診療報酬改定の議論が進んでいます。
新設・改定に影響がある議論内容は以下の通りです。
①在宅医療を提供する十分な医師配置、看取り実績、重症患者対応、他医療機関への支援機能を持つ機能強化型支援診・支援病に対するプラス評価
②支援診・支援病の施設基準においてBCP策定の要件化
③要介護度が低い在宅患者に対する在医総管（施医総管）の評価（さらに細分化？？）
④訪問看護における『同一建物・単一建物』利用者人数や訪問回数に応じた包括的評価
⑤高齢者住まい等の併設・隣接訪問看護STによる短時間・頻回の訪問看護には、「頻回な訪問看護の必要性」を訪問看護指示書に明記
医療機関として、上記の論点・改定可能性を踏まえて 先行的に整備すべき体制・指標 をおさえておくことが重要です。
後期高齢者医療の負担軽減措置が終了しました
後期高齢者医療の被保険者のうち、一定以上の所得のある患者の一部負担金の割合が2022年10月から2割へ引き上げられたことに対して、入院外医療の窓口負担の増加額を1カ月3,000円までに収める負担軽減措置（いわゆる「配慮措置」）が実施されていました。
2025年9月30日に負担軽減措置が終了することにともない、2025年10月診療分からは本則どおり2割負担となります。
該当患者の1カ月の入院外医療の負担上限額は18,000円で変わらず、そこに至るまでは2割負担で負担金を徴収することになりますので、これまで軽減措置に該当していた患者さん対して、負担額増に関するお知らせなどを行うことをお勧めします。
なお、診療報酬明細書（レセプト）の特記事項欄は「41区カ」のままで変更はありません。
医療DX推進体制整備加算等の見直しについてまとめ
医療DX推進体制整備加算と在宅医療DX情報活用加算において、マイナ保険証利用率の実績や、電子処方箋管理サービスの導入実態を踏まえた評価で、点数の見直しを行うこととなりました。
令和7年10月から開始になります。
（マイナ保険証利用率：現行）→2025.10月～2026.2月→3月～5月
電子処方箋導入済
イ 医療ＤＸ推進体制整備加算 １ 12点（45％）→60％→70％
ロ 医療ＤＸ推進体制整備加算 ２ 11点（30％）→40％→50％
ハ 医療ＤＸ推進体制整備加算 ３ 10点（15％）→25％→30％
電子処方箋未導入
ニ 医療ＤＸ推進体制整備加算 ４ 10点（45％）→60％→70％
ホ 医療ＤＸ推進体制整備加算 ５ 9点（30％）→40％→50％
ヘ 医療ＤＸ推進体制整備加算 ６ 8点（15％）→25％→30％
疑義解釈より
＜電子処方箋を導入し、加算１～３を算定する場合＞
同年４月１日までに新たな様式による届出直しが必要
＜電子処方箋未導入で、加算４～６を算定する場合＞
届出直しは不要
＜加算１～６のいずれの基準にも満たない場合＞
令和７年３月31日時点で既に医療ＤＸ推進体制整備加算の施設基準を届け出ている保険医療機関は、届出直しは不要であるが、この場合は当該加算を算定することはできない
【在宅患者訪問診療料、在宅がん医療総合診療料】
イ 在宅医療ＤＸ情報活用加算 １ 11点（電子処方箋導入済）
ロ 在宅医療ＤＸ情報活用加算 ２ 9点（電子処方箋未導入）
疑義解釈より
加算2を算定する場合の届出直しは不要だが、加算1を算定する場合は新たに届出直しが必要
★補足資料：001521280.pdf
電子カルテ情報共有サービスにおいても、経過措置を令和8年5月31日まで延長しました。またまだテスト段階であり、導入までには時間がかかると見込んでいるようですね。
施設基準等の届出に対する受理通知の取扱いが変更されます
令和7年6月30日付で、「「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」等の一部改正について」が厚生労働省から発出されました。
改正後は、受理通知の郵送が廃止され、各医療機関が地方厚生（支）局のwebサイトを確認する必要があります。
運用開始は、令和7年8月算定開始の施設基準に関する届出からです。
施設基準の届出をおこなったあとは、受理の状況についてチェックを怠らないようにしましょう。
外来・在宅ベースアップ評価料について計画書・報告書の提出が必要になります
2025年3月末までに外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）・（Ⅱ）を届出・運用開始した医療機関は、6月30日までに、2025年度分の賃金改善計画書（以下：計画書）の提出が必要となります。
また、2024年度分の賃金改善実績報告書（以下：報告書）については、8月31日までに作成し提出する必要があります。
★作成方法はコチラから↓
（Ⅰのみ）000395077.pdf
（Ⅰ・Ⅱ両方）000395078.pdf
在宅患者のマイナ保険証利用率も追加できるようになりました
これまでマイナ保険証利用率には、通常の外来患者のみが反映されていましたが、今後は在宅患者がマイナ保険証を利用した場合も、利用率に反映されることになりました。
４月においては、以下のように補正した上で請求可能です。
社会保険診療報酬支払基金が通知したマイナ保険証利用率（％）（※）＋
当該月の在宅医療ＤＸ情報活用加算１・２の総算定回数÷外来レセプト件数✕100（％）
（※）利用者数÷外来レセプト件数×100
なお、令和７年５月以降の実績については、居宅同意取得型のオンライン資格確認によるマイナ保険証利用件数も含む利用率が、社会保険診療報酬支払基金から通知される予定です。
2025年5月31日までの経過措置終了にご注意を！
令和７年６月１日以降も引き続き算定する場合に届出が必要とされているもの等について、届出漏れ等が生じないようご注意ください。
（特に自院ウェブサイトへの掲載が必要な項目は、今一度確認をしてください）
また改めて新たな届出が必要な項目については、令和７年６月６日までに届出書の提出があり、同月末日までに要件審査を終え届出の受理が行われたものについては、同月１日に遡って算定することができます。
参考：*001377080.pdf
2025年４月～選定療養対象医薬品変更
薬価改定に伴い、長期収載品の選定療養の対象となる医薬品リストが変更され、新規に追加されたものが43品目、対象外となったもの133品目で、合計1006品目となります。
在宅患者にもよく処方される医薬品もありますので、一度ご確認ください。
対象医薬品一覧は、最新情報ページに掲載しています。
新制度・施策・その他情報解説
医療費助成の受給者証及び診察券のマイナンバーカードへの一体化
医療費助成の受給者証及び診察券のマイナンバーカードへの一体化に関する補助金の申請が始まりました
診療所においては、以下のいずれかの改修を選択して、補助金を受給することができる。（上限54,000円）
①医療費助成の受給者証情報をオンラインで取得するためのレセコンの改修
②医療費助成の受給者証情報をオンラインで取得するとともに、マイナ診察券で受付を行うためのレセコンの改修
③マイナ診察券で受付を行うためのレセコンの改修
申請期限は、2026年（令和８年）１月15日までになります。お忘れなく。
https://www.mhlw.go.jp/content/12600000/001488109.pdf
スマートフォンのマイナ保険証確認に向けて準備すること
2025.9.19から、スマートフォンでの資格確認方法が始まります
【医療機関側が行うこと】
①顔認証付きカードリーダーに対応した汎用カードリーダーの購入
→AmazonビジネスのECサイトにて、各医療機関向けに発行されたクーポンを利用し、申請手続なく1/2補助（補助上限7,000円）で割引後の価格で購入可。診療所は１台、病院は３台まで補助対象
②汎用カードリーダーと資格確認端末（PC）との接続
→医療機関での新たなシステム改修や、顔認証付きカードリーダーの買い替えは不要
③窓口での受付環境の整備
→スマホ対応施設であることを患者が確認できるステッカーの掲示
【スマートフォンが使えない場合】
・マイナポータルアプリからスマートフォンにマイナンバーカードを紐付けしていない
・電子証明書の有効期限が切れている
・スマートフォンの機種変更で、マイナンバーカードの移行手続きができていない
以上の場合は、他の方法による資格確認を行ってください
新設された『駐車許可証（エリア）』申請に向けて行うこと
【千葉県の場合の申請方法】
①申請にあたり、講習会を受講する（病院・診療所の代表者が受講すること）
②駐車許可申請書に『受講修了証明書を添付』して申請する
（患者の居宅エリアが複数にまたがる場合は、それぞれの管轄警察署に申請が必要）
③許可証の有効期限が最長１年間であり、更新な度に受講が必要になる
※講習を受けずに申請も可能だが、その場合は従前どおりの患家ごとの申請となる
まずは、講習会の開催場所を警察署等で確認しましょう。
健康保険証の有効期限切れに伴う医療機関の対応
従来の健康保険証から移行期である中、８月1日からの医療機関側の対応として、保険情報が確認できない患者に10割の負担を求めるのではなく、オンライン資格確認システムにて可能な限り資格情報を照会するなどした上で、患者に対して３割等の一定の負担割合を求めてレセプト請求を行うよう求められています。
こうした移行期における暫定的な対応は、2026年３月末まで延長されますが、次回以降はマイナ保険証や資格確認証を持参するよう働きかける患者教育も必要ですね。
骨太の方針2025より、医療機関で備えて置くべきこと
骨太の方針2025を受けて、来年度の診療報酬改定に向けて、医療機関として準備を進めておくべきことを挙げておきます。
1. デジタル化（医療DX）対応
ベンダーとの連携強化・電子カルテ情報共有サービス設定調整
調剤薬局との電子処方箋接続準備
2. 処遇改善対応
ベースアップ評価料などの算定条件整備と算定漏れ防止
3. 診療報酬の経営安定対応
診療報酬制度の動向把握と、重要な加算や算定可能項目の整理
4. 副業・人材シェアリングの支援
成果・ノウハウを組織内に還元する仕組み構築
恐らく来年度の診療報酬改定では、これらの項目に対し何かしらの動きや評価があると思われます。
この流れに乗れるよう、今の内から準備をしておきましょう。
2025年11月を目処にラコール半固形が販売終了に
2014年～薬価収載されていた「ラコール®NF配合経腸用半固形剤」ですが、1,600kcalの摂取で1日に必要なビタミン、微量元素の推奨量または目安量をほぼ充足できるような設計により、医療現場から「維持エネルギー量の低い患者の栄養管理にも配慮した製品」が望まれていました。
そこで、新しく2025年1月に「イノソリッド®配合経腸用半固形剤」を開発販売開始。
より日本人高齢者向けに、長期にわたり経口的食事摂取が困難な患者へ使用できるようです。
こちらの新商品も、『在宅患者半固形経管栄養指導管理料』の算定対象となります。
生産性向上・職場環境整備等支援事業に関する給付金が始まります
厚生労働省令和6年度補正予算「医療施設等経営強化緊急支援事業」のうち、生産性向上・職場環境整備等支援事業について、令和7年４月より都道府県へ申請により給付金が支給されます。
★対象施設：令和7年3月31日までにベースアップ評価料を届け出ている
病院、有床診療所（医科・歯科）、無床診療所（医科・歯科）及び訪問看護ステーション
★支給額：無床診療所の場合：1施設×18万円
★支給対象：ICT機器等の導入による業務効率化（タブレット端末、WEB会議設備など）
タスクシフト／シェアによる業務効率化（医師事務作業補助者など新たな配置）
給付金を活用した更なる賃上げ（既に雇用している職員の賃金改善）
※まだ申請受付を開始していない自治体が多いようですが、令和6～7年度にかけて導入した（予定も含む）事業所は、ぜひ申請することをお勧めします。
電子処方箋の運用を開始する医療機関は医薬品マスタの点検報告を
適切に医薬品のマスタの設定が行われているか等、安全に運用できる状態であることを、電子処方箋の発行・応需の前に、必ず点検報告を行うこととされました。
以下のフォームから報告を忘れずに行ってください。
https://forms.gle/B68q22zNVyts8N9cA
2024年12月2日以降のオンライン資格確認の取扱いに関するまとめ
従来の健康保険証や資格確認証を持ってなく、マイナ保険証での資格確認もできない場合の運用方法を解説します。
≪資格確認≫
①患者が持参した『資格情報のお知らせ』または患者のスマートフォンの『マイナポータル』画面で確認する
②①が確認できない場合『被保険者資格申立書』に記載してもらう
（受診歴がある場合は、口頭確認でも良い）
★資格確認方法：001332947.pdf
≪レセプト作成≫
②の場合、被保険者番号は不詳として扱い、各欄に『7』を記載する
保険者番号『77777777（8桁）』
記号は記載せず、番号は『777777777（9桁）』
レセプト摘要欄に、『被保険者資格申立書』の内容を記載する
（口頭確認による旧資格情報の場合は、摘要欄に『旧資格情報』を記載する）
★レセプト請求方法：001330101.pdf
≪レセプト返戻≫
不詳レセプト請求後資格情報の相違があっても、原則返戻は行われないが、社保⇔国保・後期高齢者医療間の変更については返戻され、医療機関が再請求を行う必要がある。
ベースアップ評価料の届出様式が簡略化
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）に係る医療機関の届出書類作成負担軽減のため、新様式作成に関する資料と説明動画が出されています。
ぜひ参考にしてみてください。
★小規模無床診療所向け資料：001381327.pdf
★説明動画：外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）専用届出様式作成の手引き
訪問診療等のオンライン資格確認（居宅同意取得型）に関するまとめ
モバイル端末等によるオンライン資格確認が可能となり、患者宅等で保険資格を確認できるようになってから、しばらく経ちました。
初回時の同意に基づき、２回目以降の訪問においては、当該医療機関等との継続的な関係のもと訪問診療等が行われている間、 医療機関等において再照会機能を活用した資格確認を行うとともに、薬剤情報等についても取得できるのは運用的には楽になりましたね。
ただ、マイナ保険証自体の取得状況と初回同意のハードルを考えると、まだまだ算定まで結びついていない医療機関も多いようです。
https://iryohokenjyoho.service-now.com/sys_attachment.do?sys_id=42843a13338eded0ba774632cd5c7b30
この12月より、健康保険証の新規発行が終了となり、今後ますますマイナ保険証への誘導が強くなりますが、
取得している割合が少ない在宅患者さんの場合は、マイナ保険証以外の資格確認方法も確認しておきましょう。
資格確認書（マイナ保険証以外の受診方法）｜デジタル庁
マイナ資格確認アプリでできること
2025年10月1日から、訪問診療等においてマイナ資格確認アプリが利用可能となりました。
マイナ資格確認アプリを利用することで、暗証番号入力が不要になり、目視確認による本人確認が可能になります。
公費医療受給者証が紙からデジタルへ置き換わります
マイナ資格確認より、患者の同意があった場合、医療機関がオンライン資格確認システム等により、医療費助成情報を確認できるようになります。
国の公費負担（指定難病、自立支援医療など）、地方自治体独自の医療費助成（心身障害者医療など）が順次対象になります。
令和6年度は、全国183自治体(22都府県、161市町村)で実施を予定しています。
但し、PublicMedical Hub（PMH）のシステムを導入する必要がありますので、レセコン改修費用が別途かかりますし、対応済みのベンダーも限られているので、必ず確認してください。
補助金は申請は、2025年2月1日までのようです。お忘れなく！
かかりつけ医機能報告制度
2025年4月から、かかりつけ医機能報告制度がスタートします。
簡単に言うと、医療機関において、『どんな機能を持ち、何の病気を専門にどんな疾患を診れるのか？』を国に報告する制度です。
これによって、患者さんが医療機関を選ぶ際の基準ができるメリットがあると言われています。
一号報告：40疾患、17診療科で該当するもの
かかりつけ医研修の有無 など
二号報告：診療時間外の対応
入退院時の支援
在宅医療の提供
介護サービスと連携した医療提供 など
二号機能報告では、どんな連携ができるか？がポイントになるかと思います。
さらにこの報告には、全国医療情報プラットフォームの参加・活用をする体制を有していることが義務づけられていることで、DX推進はせざる得なくなりそうです。
もしかしたら、このかかりつけ医機能報告制度が、今後の診療報酬点数にも影響するかもしれませんね。
まずは、この報告用フォーマットが届いたら・・・
①早めに都道府県知事に報告する
②自院で足りない機能があれば、体制を整える
③患者説明のための文書（チラシ等）を用意しておく
以上の運用で進めていくと良いと思います。